صداهای طبیعی قلب یعنی صدای اول و دوم عمدتا در اثر بسته شدن دریچه های قلب شنیده می شود . فاصله بین صدای اول و دوم با زمان سیستول قلب مطابقت دارد و این زمان به طور طبیعی کوتاهتر از زمان بین صدای دوم و اول ( دیاستول ) است . اگر سرعت طربان قلب افزایش یابد ، زمان دیاستول کوتاه می شود .

در شرایط فیزیولوژیک در فواصل سیستول و دیاستول سکوت وجود دارد . در بیماری های بطنی ممکن است به وجود صدای اضافی در زمان سیستول و دیاستول پی برد که آنها را صداهای گالوپ اسنپ ( Snap Gallup ) و کلیک ( Click ) می نامند . تنگی قابل ملاحضه دریچه ، زمانی که دریچه باید باز باشد و باز ماندن شکاف دریچه ، وقتی باید بسته باشد ، باعث ایجاد صداهایی می شود که آنها را سوفل ( Murmur ) می نامند .






تصویر 1 : نواحی جلوی قلب برای بررسی در ارزشیابی کار قلب

S1--- صدای اول قلب

از بسته شدن همزمان دریچه های میترال و تریکوسپید ایجاد می شود اگرچه ارتعاش دیواره بطن نیز میتواند در تولید صدا شرکت داشته باشد . صدا در تمامی نواحی جلو قلبی شنیده میشود ، ولی بهترین محل شنیدن آن ناحیه میترال است . هنگامی صدا افزایش می یابد که کناره های دریچه در اثر افزایش کلسیم در بیماری های رماتیسمی قلب سخت شده باشد یا در هر شرایطی که انقباض بطنی وقتی که دریچه باز است صورت گیرد . حالت اخیر برای مثال زمانی ایجاد می شود که انقباض زودرس بطنی موجب اختلال در دوره طبیعی قلبی شود . صدای اول قلب وقتی که انقباض دهلیزی با انقباض بطنی هماهنگ نیست در هر ضربان تغییر می کند و این بدان علت است که دریچه در یک ضربان کاملا بسته شده و در ضربان بعد تقریبا باز می ماند که نشان دهنده فعالیت نامنظم دهلیز است . اولین صدای قلب به آسانی قابل نشخیص و به عنوان مرجع برای بقیه دوره قلبی است .

S2 --- صدای دوم قلب

بسته شدن دریچه آئورت و ریوی صدای دوم قلب را ایجاد می کند . هرچند این دو دریچه با هم بسته می شوند ، ولی معمولا دریچه ریوی کمی بعد از دریچه آئورت بسته میشود و بطور کاملا مشخص صدای دوم دو قسمتی است ( دو جزء صدا وجود دارد ) دو جزئی شدن صدای دوم ممکن است در زمان دم به اوج برسد و در بازدم ضعیف شود که به علت تاثیر تنفس روی تخلیه بطن راست است . ( در دم خون بیشتری از بطن راست تخلیه می شود . )

S2 بلند ترین صدای قاعده قلب است . جزء آئورتی صدای دوم در ناحیه آئورتی و ریوی به خوبی در ناحیه آپکس با وضوح کمتری سمع می گردد . در صورت وجود جزء صدای دوم ، فقط ممکن است در ناحیه ریوی شنیده شود ، بنا براین ممکن است یک صدای ساده در ناحیه آئورتی و یک صدای دو جزئی در ناحیه ریوی شنیده شود .

صداهای گالـــوپ

وجود مانع در پر شدن بطن در مرحله دیاستول ممکن است باعث ارتعاشات ناپایداری گردد که خیلی شبیه به هم است ، هرچند قدری آهسته تر از صدای اول و دوم قلب است . سپس صداهای قلب به صورت ترکیبی از سه جزء شنیده می شود که تاثیر آن بر شنوایی پون تاختن اسب است . بنابراین آن را ریتم گالوپ می نامند که ممکن است در ابتدای دیاستول ، هنگام پر شدن سریع بطن یا موقع انقباض دهلیزی در سیکل قلبی شنیده شود .

صدای گالوپی را که هنگام پر شدن سریع بطن شنیده می شود صدای سوم قلب می نامند ( S3 ) و یک یافته طبیعی در بپه ها و بالغین است . معمولا این صدا در بیمارانی که بیماری میوکارد دارند یا کسانی که دچار نارسایی احتقانی قلب هستند ، یا در مواردی که بطن قادر به تخلیه کامل خون خود در هنگام سیستول نیست ، شنیده می شود . صدای سوم گالوپی موقعی که بیمار به سمت چپ خوابیده است بهتر شنیده می شود . .

صدای گالوپی را که هنگام انقباض دهلیز شنیده می شود ، صدای چهارم قلب می نامند ( S4) صدای چهارم وقتی شنیده می شود که بطن دچار هیپرتروفی بوده و مقاومتی برای پر شدن آن وجود دارد . چننین واقعه ای ممکن است مربوط به بیماری عروق کرونر ، پر فشاری خون و تنگی آئورت باشد . در موارد نادر ممکن است صدای چهارم در یک دوره قلبی شنیده شود که آن را ریتم چهارگانه ( Quadruple Rhythm ) می نامند . صدا های گالوپ دارای فرکانس پایینی هستند و فقط با استفاده از بل گوشی پزشکی می توان آن را شنید . بهترین محل شنیدن آن در ناحیه نوک قلب است و در مواردی که فشار ان در بطن راست باشد ، در حاشیه چپ استخوان جناق شنیده می شود .

اسنــپ ها و کلیک ها

در تنگی میترال به علت بیماری های رماتیسمی قلب یک صدای کاملا غیر طبیعی کخه شیب تندی دارد ، در ابتدای دیاستول و کنار جناغ شنیده می شود . این صدا در اثر فشار زیادی که در دهلیز چپ وجود دارد در هنگام جابجایی و عبور خون با شدت از دریچه میترال ایجاد می شود ، که ان را صدای باز شدن دریچه ( opening Snap ) می نامند . فاصله صدای بازشدن دریچه میترال به قدری است که با دوتا شدن صدای دوم اشتباه نمی شود و به قدری در دیاستول زود اتفاق می افتد که با صدای گالوپ اشتباه نمی گردد . اسنپ تقریبا همیشه با سوفل تنگی میترال همراه است و نشانه اختصاصی این بیماری است .

در تنگی دریچه آئورت هم به همین ترتیب یک صدای کوتاه با شیب زیاد بلافاصله بعد از صدای اول شنیده می شود که آن را کلیک تخلبه ای ( Ejection Click ) می نامند . این صدا به علت جابجایی دریچه سخت و کلسیفیه آئورت در اثر فشار زیاد بطن چپ ایجاد می شود .



سوفـــل ها

سوفل ها به علت عبور جریان متلاطم خون از دریچه بسیار تنگ یا هنگام پس زدن خون از درچه ای که نارسا است و کاملا بسته نمی شود ، جابجایی خون از خلال نقص مادرزادی دیواره دو بطن یا شریان آئورت و ریوی و افزایش جریان خون از ساختمان طبیعی قلب ( مثل تب ، حاملگی ، پرکاری تیروئید ) ایجاد می شوند ، سوفل ها دارای خصوصیات متعددی از جمله زمان وقوع در سیکل قلبی ، محل آن در جدار قفسه سینه ، شدت زیر و بم بودن صدا ، کیفیت و نحوه انتشار می باشد .



صدای مالش ( اصطکاک ) پریکاردی ( Friction rab )

در پریکاردیت صدای گوشخراش و خشن در زمان سیستول و دیاستول شنیده می شود که به آن صدای مالش پریکاردی می گویند . این صدا در اثر سایش دو لایه به هم در جریان یک دوره قلبی به وجود می آید . صدای مالش پریکاردی ممکن است با سوفل اشتباه شود که در این موارد باید مراقب بود که نه تنها صدای مالش شناسایی گردد بلکه از سوفل های سیستولی و دیاستولی احتمالی نیز تشخیص افتراقی داده شود . صدای مالش پریکاردی را در حالتی که بیمار نشسته و به سمت جلو خم شده است ، به بهترین شکل می توان تشخیص داد .

منتظر نظرات و رهنمایی های شما هستیم .



برگرفته از : برونر و سودارث قلب و عروق ، ویرایش یازدهم 2008

ترجمه : ژاله محمد علیها ، صدیقه عاصمی ، حلیمه امینی ( اعضای هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی ایران و تهران )

ویرایش : صدیقه سالمی ( عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی ایران )
+ نوشته شده توسط میثاق در پنجشنبه چهاردهم دی 1391 و ساعت 0:13 |